NOM :..................................................................................................................
PRENOM :...........................................................................................................DATE DE NAISSANCE : ............................ NATIONALITE :..............................................
ADRESSE PERSONNELLE : ............................................................................. ...................
TEL Domicile : ..................Fax :................................ Email : ...................................................
TEL Bureau : .....................Fax : ................................Email : ....................................................SITUATION : En activité ( ) En Retraite : ( )
* Pour les actifs
EMPLOYEUR ACTUEL : ...................................................................
FONCTION OCCUPEE :.....................................................................
ACTIVITE(S) ANNEXE(S) :..................................................................* Pour les retraités
DERNIERE(S) FONCTION(S) OCCUPEE(S) :.........................................
* Spécialité(s)
FORMATION(S) :......................................................................................
LANGUE(S) ETRANGERE(S) PRATIQUEE(S) :.......................................
PAYS BIEN CONNU(S) :........................................................................
- PARTICIPATION A DES ASSOCIATIONS AYANT UN BUT COMPLEMENTAIRE A AROM :
- QUE PENSEZ-VOUS POUVOIR APPORTER ET/OU SUGGERER A AROM :
Pièce jointe : Chèque à l’ordre d’AROM
50 Euros membre
20 Euros pour les étudiants
A partir de 100 éuros pour les membresbienfaiteurs
(Reçu fiscal. Réduction d’impôts de 60%)
Bulletin à imprimer et envoyer au secrétariat d’AROM